北京醫(yī)保基金正進行監(jiān)管立法嚴格醫(yī)保支付管理

醫(yī)?；鸬氖褂门c管理因“沈陽騙?！睙狳c事件被頻頻關(guān)注。1月13日，在市人大代表詢問、政協(xié)委員咨詢活動現(xiàn)場上，北京市醫(yī)保局黨組書記于學(xué)強表示，北京市醫(yī)保基金監(jiān)管立法正在進行中，目前處于前期調(diào)研階段，但因情況復(fù)雜，年內(nèi)難以完成。北京市醫(yī)保局下一步將通過嚴格醫(yī)保支付管理、推進險種互補等多舉措共同規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

醫(yī)保基金立法正在進行

2018年11月剛剛成立的北京市醫(yī)保局已將醫(yī)?；鹆⒎ㄌ嵘狭巳粘獭τ诜ㄒ?guī)的具體時間表，于學(xué)強表示，北京市醫(yī)保局作為新成立的部門工作內(nèi)容和職能都尚待清晰，而醫(yī)保自身的報銷標準也需要非常復(fù)雜的論證，因此2019年內(nèi)難以完成。

于學(xué)強進一步解釋稱：“目前北京市使用的醫(yī)保報銷收費標準都比較老，甚至有許多項目并沒有體現(xiàn)出來，隨著醫(yī)耗改革的不斷推進，有很多醫(yī)療項目價格也在變化，而我們也會繼續(xù)調(diào)整封頂線，因此價格與報銷的情況還會有更多調(diào)整。”

目前我國的醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域主要依據(jù)國家層面的法律法規(guī)，主要包括《社會保險法》、《行政處罰法》、《刑法》等。日前，全國人大常委會出臺了立法解釋，明確騙取醫(yī)?；饘儆谛谭ㄒ?guī)定的詐騙公私財物的行為，將欺詐騙保行為納入刑法規(guī)制范圍。然而對于執(zhí)法主體、執(zhí)法范圍、執(zhí)法程序等內(nèi)容尚未明確。

嚴格醫(yī)保支付管理

此外，醫(yī)保支付的嚴格管理是保障醫(yī)?；鸢踩牧硪环ㄩT。日前國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，明確將加快推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點，而北京作為國家試點的重點區(qū)域，DRGs的推進情況一直備受關(guān)注。

于學(xué)強介紹稱，按病種付費目前正在北京模擬運行，這種付費方式對于醫(yī)療價格與醫(yī)療成本都會產(chǎn)生影響，為保證醫(yī)療體系整體地平穩(wěn)過渡，北京利用按病種付費與其他付費結(jié)合的方式，逐漸對價格進行落地，以期覆蓋更多病種。此外，還可以通過深入開展總額預(yù)算付費管理、按人頭付費、按病種付費等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費制度改革。

北京日前開啟的醫(yī)耗聯(lián)動改革也拉開了規(guī)范醫(yī)療付費行為的新一輪大幕。北京市衛(wèi)健委表示，醫(yī)耗聯(lián)動改革將對1600余項醫(yī)療項目價格進行調(diào)整，提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格，取消此前不合理的加成費用。

于學(xué)強透露，1600余項醫(yī)療項目價格調(diào)整將在今年中旬實施，之后將啟動第二輪價格改革，預(yù)計在此基礎(chǔ)上再調(diào)整500項醫(yī)療項目價格。通過完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進醫(yī)療服務(wù)和支付方式規(guī)范化、精細化管理，不僅可以實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，還可以引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長。

險種互補提高共濟能力

于學(xué)強還表示，基本醫(yī)療保險和社會保險合并試點的推進也有助于增強醫(yī)保基金的支付能力，降低管理成本，規(guī)范醫(yī)保體系。

以生育險和大病醫(yī)療保險為例，于學(xué)強解釋，生育險和大病醫(yī)療保險二者具有互補的屬性，當(dāng)生育率高、生育險使用較為頻繁時，就意味著人口多處于生育年齡段，此時使用大病醫(yī)療保險的人口比例會較低，此時不同險種之間的合并互補無疑可以提供醫(yī)保的共濟能力。

日前，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》，方案要求，職工生育期間的生育保險待遇不變。各地要確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。