落實基層家庭醫(yī)生簽約衛(wèi)健委發(fā)布最新通知

衛(wèi)健委發(fā)布新通知，貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約的新任務來了！

昨天，國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生司發(fā)布了《關于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務工作方案的通知》，（以下簡稱《通知》），對貧困人口的慢病家庭醫(yī)生簽約工作做了最新安排，對各級醫(yī)療機構的工作任務進行了明確劃分，在慢病管理方面也做了詳細規(guī)定。

工作目標

2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務應簽盡簽，重點加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務。有條件的地區(qū)，可結合實際探索擴大貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務慢病管理范圍。

一、簽約工作主要由衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室承擔，扶貧工作隊協(xié)同工作

貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔，采取家庭醫(yī)生團隊形式提供。要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊等在貧困人口簽約服務中的作用，協(xié)同推進貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作。

有了殘疾人專員、駐村扶貧工作隊的協(xié)助，基層醫(yī)生就能更精準和方便地完成貧困戶家庭醫(yī)生簽約任務。

二、縣級醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團隊

家庭醫(yī)生簽約不再只是基層醫(yī)生的事，除了有扶貧人員的協(xié)助，《通知》還要求要積極引導縣級及以上醫(yī)療機構醫(yī)務人員加入家庭醫(yī)生團隊，為貧困人口提供有針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

鼓勵縣級醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團隊，為家庭醫(yī)生提供技術支持。加強縣級醫(yī)院與家庭醫(yī)生團隊的協(xié)作，對確需轉診的患者及時予以轉診或提供就醫(yī)路徑指導。

縣級及以上醫(yī)院要指定專人負責對接，為貧困人口轉診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、預留床位等資源，拓寬患者上轉渠道。

三、鄉(xiāng)村醫(yī)生是第一聯(lián)絡人，衛(wèi)生院要明確專人與村醫(yī)對接

明確家庭醫(yī)生簽約團隊內部職責分工，加強合作，形成合力。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務的第一聯(lián)絡人，要加強與簽約服務對象的溝通和聯(lián)系，利用信息化等手段督促、指導簽約服務對象按照協(xié)議約定，主動接受健康教育、健康管理等服務。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明確專人與鄉(xiāng)村醫(yī)生分組對接，提供支持和保障。

四、簽約一人，履約一人，做實一人

規(guī)范履約，做實做細簽約服務各項任務。家庭醫(yī)生團隊要依據(jù)協(xié)議約定，簽約一人，履約一人，做實一人，為簽約貧困人口規(guī)范提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等服務。

按照“?；?，兜底線”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對高危人群和慢病患者實行分類管理。鼓勵有條件的地區(qū)結合實際針對貧困人口慢病患者制訂個性化服務方案。

五、5類慢病，做好分類指導

此次《通知》對慢病的管理工作進行了詳細規(guī)定，按疾病種類分為5個方面：

1.高血壓。對簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時轉診或隨訪評估。對確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉診，并在轉診后2周內主動隨訪。

2.糖尿病。對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對性的健康教育和健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪。對連續(xù)2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉診到上級醫(yī)院，并在2周內主動隨訪轉診情況。

3.結核病。對簽約貧困人口疑似結核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉診單”，并推薦其到定點醫(yī)療機構進行結核病檢查，督促其及時就醫(yī)。對確診的結核病患者，開展推介轉診、入戶隨訪、督導服藥和結案評估。對停止服藥患者轉診至定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪確認。簽約服務期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。

4.嚴重精神障礙。對確診的貧困嚴重精神障礙患者，應當按要求及時建立或補充居民個人健康檔案，并錄入信息系統(tǒng)。對納入管理的嚴重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應對患者進行危險性評估并開展分類干預。對病情不穩(wěn)定患者，協(xié)助轉診到上級醫(yī)院，必要時報告當?shù)毓膊块T。

5.其他慢病。針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結合服務能力和條件，參照國家和地方文件規(guī)范提供相應的醫(yī)療衛(wèi)生服務。根據(jù)慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對面隨訪，詢問病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。

六、完善績效考核，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬

各地要將貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作納入績效考核評價范圍，定期組織考核，考核結果與家庭醫(yī)生團隊和個人績效分配掛鉤，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

七、完善基層與二級以上醫(yī)院用藥銜接

合理調配資源，保證貧困人口慢病簽約患者的用藥需求，加快完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二級以上醫(yī)院用藥銜接，在“合理、安全、有效”的前提下，對病情穩(wěn)定、依從性較好的貧困人口慢病簽約患者，可酌情延長單次配藥量。對下轉的患者，可根據(jù)病情和上級醫(yī)院醫(yī)囑延用上級醫(yī)院處方。

八、加強家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)管理工作

各地要加強貧困人口簽約對象數(shù)據(jù)信息的動態(tài)管理，指定專人負責上報轄區(qū)內貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務相關信息（全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)網(wǎng)）。

鼓勵各地利用信息技術加快簽約服務智能化應用，搭建家庭醫(yī)生與簽約貧困人口在線交流互動平臺，提供在線簽約、預約、咨詢、健康管理、慢病隨訪、報告查詢等服務。針對不同服務需求、季節(jié)特點、疾病流行等情況，定期向簽約貧困人口精準推送健康教育資訊。